Intervju: dr. Ibrahim Edhemović, dr. med.: »Verjetno bi vsak dobil raka, če bi le dovolj dolgo živel.«
Vodja oddelka za onkološko kirurgijo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani dr. Ibrahim Edhemović opozarja, da moramo razbiti stigmo, ki še vedno zaznamuje diagnozo raka. Številni raki so namreč ozdravljivi, zato je ključnega pomena zgodnje odkrivanje in zdravljenje. Ne ignorirajmo opozorilnih znakov, ki nam jih pošilja telo.
Rak je epidemija sodobne družbe. Epidemije so v zgodovini povzročali virusi in bakterije, pri raku pa so to lastne celice, ki podivjajo. Kako se pravzaprav razvije rak?
Pri prepisovanju genskega zapisa, ki se dogaja pri delitvi celic, včasih pride do napake. To ni nič nenavadnega, saj se morajo prepisati dve milijardi baznih parov. Celica, pri kateri je ob prepisovanju genskega zapisa nastala napaka, oziroma je okvarjena, »ne ve«, da je rakava ali škodljiva, ampak preprosto sledi svojemu genskemu zapisu, ki ji denimo narekuje, naj se nenadzorovano deli ali pa sintetizira snovi, škodljive za telo. Iz takšne celice nastajajo nove okvarjene celice, pri tem pa lahko pride do novih napak, s čimer tkivo postane še bolj različno od tistega, ki ga gradijo originalne, zdrave celice. Razlog za takšne okvare je lahko preprosto napaka v prepisovanju, lahko pa so se geni spremenili pod vplivom zunanjih dejavnikov – strupov, sevanja, kajenja in drugih.
Povedeno je, seveda, zelo poenostavljeno. Mehanizmi, ki sodelujejo pri delitvi in prepisovanju genskega zapisa, so izjemno zapleteni. Zato je zdravljenje raka izjemno zahtevno. Ko odkrijemo bolezen, je takšnih celic v telesu običajno že več milijonov, na stotine milijonov. Razviti je torej potrebno metodo zdravljenja, s katero bomo lahko prepoznali, uničili in odstranili te celice, hkrati pa ne bomo povzročili škode vsem ostalim celicam v telesu.
Ljudje veliko vlogo pri obolevnosti za rakom pripisujemo dednosti. Kako pomemben dejavnik je to?
Dedni raki so tisti, ki nastanejo zaradi mutacij v zarodnih in spolnih celicah. Vse mutacije ne povzročajo raka, nekatere so denimo odgovorne za spremembo barve las ali oči. Če pa gre za mutacijo dela zapisa, zaradi katere nastaja rak, in če se ta deduje, govorimo o dednem raku. Ko torej odkrijemo pri osebi določene mutacije, vemo, da je zelo velika verjetnost, da se bo razvil rak, čeprav rakavih sprememb še ni. Tudi vse potomce je potrebno testirati in ugotoviti, ali so se te mutacije prenesle tudi na njih. Takšni mutaciji sta denimo BRCA 1 in 2. Pri BRCA 1 ali 2 mutacijah je verjetnost, da bo oseba zbolela za rakom dojke do svojega 80 leta približno 70 odstotna. V takšnih primerih priporočamo odstranitev obeh dojk, čeprav bolezni sploh še ni. Pri teh bolnicah je potrebno odstraniti tudi jajčnike, ker je pri njih ugotovljena tudi zelo zvišana verjetnost pojava raka na jajčniku. Dedni so tudi raki črevesja oziroma prebavil, ki se razvijejo pri, denimo, dedni polipozi. Če debelega črevesa ne odstranimo do 45 leta starosti, je tako rekoč 100-odstotna verjetnost, da se bo razvil rak debelega črevesa oz. danke. Odkrivamo tudi vedno več primerov dednega melanoma, vrste kožnega raka. Obstaja pa še cela vrsta drugih rakov, za katere še nimamo dovolj dokazov, da so dedni. Seveda pa dednost še zdaleč ni edini dejavnik pri obolevnosti za rakom. V primeru rakov dojk je dednih okrog 5-10 odstotkov, podobno je tudi pri prebavilih.
Zelo pomemben dejavnik tveganja je tudi stres. Za kakšen mehanizem gre?
Po podatkih ameriškega NCI (National Cancer Institute) ni zanesljivega dokaza, da stres lahko povzroča raka. Organizem v stanju stresa izloča številne snovi, ki lahko dušijo odziv imunskega sistema. Prav imunski sistem pa igra eno izmed ključnih vlog pri nastanku raka. Njegova naloga namreč ni zgolj prepoznati tuje agense, ki delajo škodo telesu, ampak prepoznati tudi lastne mutirane celice. Zaradi stresa ta funkcija lahko odpove, kar lahko prispeva k razvoju bolezni. Nekatere študije so ugotovile povezavo med stresom in rakom, druge pa ne.
Pogostost raka pripisujemo dolgoživosti družbe. Vendar pa je dejstvo, da tudi med otroci in mladimi obolevnost za rakom narašča.
Rak je povezan s staranjem družbe, drži. Če človek dolgo živi, je verjetnost napake pri prepisovanju genskega zapisa seveda večja. Poleg tega je imunski sistem pri starejših oslabljen. Verjetno bi vsak dobil svojega raka, če bi le dovolj dolgo živel.
Pojavnost raka pri mladostnikih, ki niso izključeni iz te eksplozije raka v družbi, pripisujemo izpostavljenosti kancerogenim snovem, nezdravemu življenjskemu slogu, nenazadnje so otroci dandanes pod hudim stresom.
V Sloveniji sta najpogostejša rak dojke pri ženskah in rak prostate pri moških. Vendar pa lahko državo razdelimo po regijah glede obolevnosti za različnimi vrstami raka. Ali opažate razlike pri bolnikih glede na regijo, od koder prihajajo?
Obstajajo razlike, vendar pa teh razlik zaradi majhnost vzorca in števila bolnikov na sploh (še) ne moremo pripisati določenim dejavnikom v posamezni regiji. Na tej točki še ne moremo reči, da ne gre zgolj za naključje.
Dejstvo pa je, da so v državah, kjer je več določenih dejavnikov tveganja, določeni raki pogostejši. Tako je denimo največ melanoma v Avstraliji, kjer imajo zelo veliko sončnih dni. Sončni žarki so znan dejavnik za pojav melanoma, in to ne le v času sončenja, ampak gre za kumulativni efekt. Učinki žarkov na koži se namreč seštevajo, ostajajo. Učinek v določeni meri izzveni, a ne povsem.
Kljub temu ni nujno, da bo nekdo, ki se ves čas sonči dobil raka, kot tudi ne, da ga nekdo, ki se ne sonči, ne bo. Gre za preplet imunologije, dednosti in zunanjih dejavnikov. Se pa z izpostavljenostjo tveganje poveča.
Kako na zdravljenje raka vplivajo čakalne vrste v zdravstvu?
Vsak bolnik mora pred začetkom zdravljenja narediti tako imenovane zamejitvene preiskave, s pomočjo katerih ugotovimo, kako razširjena je bolezen. Načini zdravljenja se glede na to, v kateri fazi je rak, zelo razlikujejo. Sprejemljiv povprečen časovni okvir za takšne preiskave je v primeru rakov dojk in prebavil en mesec. Če od diagnoze do začetka zdravljenja mine več časa, je to strokovno težko opravičljivo in lahko vpliva na izid zdravljenja. Ampak, kot rečeno, nekateri raki rastejo zelo počasi in za takšne bolnike nekoliko daljše čakanje ni kritično.
Ali bi izpostavili določene rake kot posebej agresivne in pri katerih je hitro odkrivanje in hitro ukrepanje še posebej ključno?
Pravzaprav za vse rake velja, da prej kot jih odkrijemo, večja je možnost ozdravitve in manj agresivno je zdravljenje. V vsaki skupini rakov (rak dojke, rak debelega črevesja in tako naprej) so raki, ki rastejo hitro in pri katerih je potrebno hitro ukrepanje. So tudi takšni, ki rastejo bolj počasi. Posebej pomembno pa je poudariti, da nekatere rake lahko odkrijemo še v fazi, ko bolezen še ni razvita, denimo črevesne rake. Veliko črevesnih rakov nastane iz predrakavih sprememb, iz polipov oz. adenomov. Če slednje pravočasno odstranimo, se rak ne razvije.
Če se je rak že razvil, a je omejen zgolj na predel v črevesju, je za odstranitev potrebna samo operacija. Če se je že razširil na področne bezgavke, je potrebna še kemoterapija. Če pa se je bolezen razširila še na oddaljene organe, to je četrti stadij raka, je potrebno zapleteno zdravljenje, ki lahko vključuje agresivne posege, ki lahko povzročijo tudi invalidnost, zahtevno kemoterapijo, ki jo bolniki težko prenašajo, pogosto tudi obsevanje, ki lahko povzroči celo drugega raka.
Veste, zelo tanka je meja med koristjo in škodo. Zdravljenje raka poteka s posegi, ki so lahko pravzaprav škodljivi, saj moramo rakave celice uničiti. Obsevanje, ki ga uporabljamo kot metodo zdravljenja, lahko tudi povzroča raka, ključno pa je, da se ustavimo na točki, ko korist še pretehta nad škodo.
Ključna je torej preventiva. A odkritih rakov je že več kot sto, preventivni programi pa so v Sloveniji trenutno trije. Kaj je torej ustrezno preventivno obnašanje?
V prvi vrsti je to gotovo izogibanje škodljivim dejavnikom, ki povečujejo tveganje za razvoj bolezni. Zdrav življenjski slog sicer ne zagotavlja, da ne bomo zboleli za rakom, vendar pa je tveganje tako manjše.
Poleg tega je pomembno, da poslušamo svoje telo in da ne ignoriramo opozorilnih znakov. Rak debelega črevesja in danke je denimo zelo zahrbtna bolezen, saj tumorja sploh ne čutimo. Vendar pa to ne pomeni, da ne bomo začutili določenih sprememb pri odvajanju blata, pogostejšo napihnjenost, občasno topo bolečino ali celo opazili kri na blatu. Ne ignorirajmo takšnih znakov. Če začutite, da nekaj ni v redu, se čim prej oglasite na pregled.
Kirurgija je glavni način zdravljenja solidnih rakov, vendar pa jo pogosto dopolnjujete z drugimi terapijami. Bili ste v raziskovalni skupini, ki je pred leti prva na svetu objavila študijo o zdravljenju globokoležečih tumorjev z elektrokemoterapijo. Za kaj gre?
Gre za kombinacijo elektroporacije in kemoterapije. Elektroporacija je pojav, ko se strukture v celični steni zaradi kratkih električnih impulzov začasno porušijo in za kratek čas nastanejo odprtine. V tem kratkem času, ko je celica odprta, lahko vanjo vnesemo snovi v veliko večjih koncentracijah kot sicer. S pomočjo elektroporacije tako lahko povečamo učinkovitost nekaterih citostatikov, zelo učinkovitih in ekstremno toksičnih zdravil, s katerimi uničujemo rakave celice. Učinkovitost na ta način povečamo za tisoč do celo tritisočkrat.
Pionirske korake – v svetovnem merilu – na področju elektrokemoterapije smo naredili prav na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Začeli smo z bazičnim raziskavami in z eksperimenti na celičnih kulturah in živalih, nadaljevali pa s kožnimi tumorji in globokoležečimi jetrnimi zasevki tumorjev debelega črevesa in danke.
Elektrokemoterapija je tako že uvrščena med slovenske nacionalne smernice za zdravljenje nekaterih kožnih tumorjev in jetrnih zasevkov raka širokega črevesa in danke, pričakujemo pa da bo tako tudi za primarne jetrne rake.
Diagnoza raka prinaša s seboj zelo veliko psihično breme. Kako pristopite k bolniku, da mu ga vsaj malo olajšate?
Najprej moramo razbiti ta tabu, to »famo« okrog raka. Bolniku je treba povedati, da s tem ni konec sveta, da so številni raki ozdravljivi in da bomo morali zaradi zdravljenja sicer nekoliko spremeniti življenjski slog, da pa to ne pomeni konec življenja. To ni lažna tolažba, ampak dejstvo. Če bolniku predstavimo vse aspekte, ki so zanj pomembni, situacijo lažje sprejme.
Marsikdo se že ob diagnozi raka, številni pa ob težavnih stranskih učinkih zdravljenja odločijo za alternativne pristope – pogosta metoda je denimo post ali pa jemanje določenih prehranskih dopolnil, kakršno je konopljina smola. Ali je znanost uspela potrditi kakršen koli tovrsten pristop k zdravljenju kot učinkovit?
O tem se veliko govori, objektivnih dokazov pa ni. Takšna študija bi bila tudi etično sporna, saj bi morali testno skupino ljudi, pri katerih bi preverjali učinkovitost alternativnih terapij, zavestno prikrajšati za uradno priznano zdravljenje.
Bolezen in zdravljenje, ki je pri raku lahko tudi nevarno, spremlja veliko strahu. In prav strah je ta, ki potisne bolnike v roke šarlatanov, ki obljubljajo čudeže za veliko denarja in izkoriščajo stisko ljudi. Imeli smo paciente, ki so opustili zdravljenje pri nas in odšli k mazačem, kjer je bilo zdravljenje absolutno neuspešno.
Različna alternativna zdravila, ki vsebujejo večje ali manjše koncentraciej psihoaktivnih snovi vplivajo na boljše psihično počutje ljudi, ki zaradi tega mislijo, da so premagali bolezen. Vendar pa preiskave običajno pokažejo, da to ne drži.
Če ljudje ugotovijo, da jim določeno alternativno zdravljenje pomaga v smislu boljšega počutja in lajšanja bolečin, mu zdravniki sicer ne nasprotujemo, če le ne moti poteka zdravljenja v okviru uradne medicine. Nagovarjanje k opuščanju uradnega zdravljenja pa bi morali ustrezno kaznovati.
Kako dolgo po zaključku zdravljenja še spremljate paciente?
Vse življenje. Doktrina navaja pri določenih rakih spremljanje 5 ali 10 let, mi pa jih spremljamo stalno, do smrti. Smo namreč ustanova, ki ne le zdravi, ampak tudi analizira in kritično vrednote svoje rezultate. Tako da imamo ogromno bazo podatkov neprecenljive vrednosti.
Ali si ljudje po zaključku zdravljenja sploh upajo živeti naprej? Zagotovo potrebuješ kar nekaj časa, da se otreseš strahu, ki ga zaseje diagnoza.
Morajo živeti naprej, mi jih zelo spodbujamo k temu. Res pa je, da ta izkušnja ostane s tabo. Veliko se jih vrača sem, rekoč, rad bi se prišel malo pokazat, da bom vedel, da sem zdrav. To je strah.
Po koncu zdravljenja mnogi naredijo prelomnico v življenju in začnejo živeti čisto drugače, saj svoje prejšnje življenje krivijo za pojav bolezni.
Zdravljenje kljub naprednim in pogosto učinkovitim pristopom ni vedno uspešno. Takrat morate bolniku povedati slabo novico. Kako ste zdravniki opremljeni za to?
To je zelo odvisno tudi od vas samih, ki sporočate novico; od tega, kako grozna se vam zdi novica. Najslabša novica je smrt. Na vse ostalo lahko gledate tudi tako, da situacija ni tako brezupno slaba, da ne bi mogla biti še hujša. Zelo redki primeri so, ko se ne da storiti nič več.
Včasih ima bolnik določene mutacije na genih, zaradi katerih skoraj z gotovostjo lahko rečemo, da zdravljenje ne bo pomagalo. Pa vseeno zdravimo, ker vedno upamo na nekaj odstotekov možnosti za uspeh. Veste, statistika za posameznega bolnika ne velja. Lahko govorimo o 10-odstotnem preživetju, vendar pa med stotimi bolniki ne morete vedeti, kateri 10 odstotkov bodo to.
Seveda se zgodijo tudi primeri, ko zares ne moremo storiti nič več. Takrat moramo poskrbeti, da bolnik ne trpi in da se dostojanstveno poslovi. To je zelo težko, sploh če gre za mladega človeka. Vsak takšen pacient te vzame delček s seboj.
Kako vidite prihodnost na področju zdravljenja raka?
Večina trenutno veljavnih pristopov k zdravljenju raka se ne loteva osnove, bistva raka, to so mutacije. Mislim, da je prihodnost zdravljenja raka v genski terapiji, ko bomo vzeli vzorec tumorja in ugotovili, kateri geni so spremenjeni, in razvili specifična zdravila za posamezni tumor oziroma določenega pacienta. Podobno velja za imunsko terapijo, pri kateri bi proizvajali specifična protitelesa glede na potrebe posameznika.
