O menopavzi in tem, kaj lahko ženske naredijo za boljše počutje v tem obdobju, smo se pogovarjali s primarijko Darijo Matejo Strah, specialistko ginekologije in porodništva. Strahova je med prvimi v Sloveniji začela projekt nuhalne svetline za vse nosečnice in je poznana po ultrazvočnih pregledih v porodništvu in ginekologiji. Že dolgo se poglobljeno ukvarja z ženskim zdravjem in hormonskimi motnjami ter marsikateri ženski olajša težave, ki so posledica hormonskega neravnovesja. Na področju ginekologije deluje 25 let in 12 let vodi svojo ginekološko ordinacijo Diagnostični center Strah.
Kdaj ženske vstopijo v menopavzo? Kakšna je povprečna starost in kakšna so lahko odstopanja?
Menopavza pomeni trajno prenehanje menstrualnega cikla zaradi prenehanja delovanja jajčnikov. Čas nastopa menopavze je opredeljen s koncem zadnje menstruacije in ga določimo, ko je od zadnje menstruacije minilo 12 zaporednih mesecev. Največ žensk je ob nastopu menopavze starih okoli 51 let, v svetu in pri nas. Vse več pozornosti pri sodobnem pristopu skrbi za žensko zdravje namenjamo obdobju perimenopavze. Ta zajema obdobje prehoda v meno in prvih 12 mesecev po zadnji menstruaciji. Traja različno dolgo, v povprečju 7 let. Še mlajše ženske pa lahko prizadene prezgodnja menopavza, okoli 1 odstotek med 30. in 39. letom oziroma 1 promile žensk v starosti od 15 do 29 let. Značilne so motnje menstrualnega cikla od zelo redkih in pičlih ali celo odsotnih krvavitev, porušeno hormonsko ravnovesje in posledična nizka raven estrogena. Zakaj ginekologi tako stanje opredeljujemo kot zelo pomembno za nujno zdravljenje? Ženske, pri katerih je menopavza nastopila pred 40. letom, imajo znatno povečano umrljivost in obolevnost predvsem zaradi prizadetosti srca, ožilja, kosti. Tveganje za smrt, ne glede na razlog, je povečano skoraj za dvakrat.
Kateri vzroki so pomembni za različen nastop menopavze?
Pri večini žensk je seveda vzrok genetska popotnica, vsaka izmed nas nosi individualno genetsko informacijo za čas nastopa menopavze. Zavedati pa se moramo, da lahko slabo popotnico izboljšamo ali dobro poslabšamo tudi same. Čas nastopa menopavze je odvisen od več dejavnikov. V mislih imam zelo intenzivno telesno dejavnost, stradanje, nizek delež telesne maščobe. Povečan oksidativni stres organizma, intenzivno kajenje, hormonski motilci in drugi okoliški toksini pospešijo propadanje jajčnih foliklov. Najbolj ogrožajoče so kronične bolezni, kot so sladkorna bolezen tipa 1 in 2, revmatske in avtoimune bolezni, zdravljenje rakavih obolenj s kemoterapijo ali obsevanji ter operativna odstranitev jajčnikov zaradi različnih razlogov.
Varovalni faktorji so višji vnos kalcija, vitamina D, bakra in cinka, višji vnos beljakovin, kakovostnih maščob, redna zmerna telesna dejavnost in dovolj kakovostnega spanca, ki naj bi se začel v času največjega izločanja rastnega hormona, nekako med 22. in 24. uro. Uravnoteženost ženske v vseh pogledih je dobrodošla, da čim kasneje doživimo prehod v tretje življenjsko obdobje.
Omenili ste obdobje perimenopavze, v katerem se že lahko začnejo kazati spremembe v fizičnem in duševnem stanju ženske. Za kakšne spremembe gre?
Običajno ženske sredi 40 let postanejo pozorne na spremembe menstrualnih krvavitev in to jih zelo zaskrbi. To so neredni menstrualni cikli bodisi pogostejše krvavitve, lahko tudi večkrat na mesec, ali nekajmesečni premori, ki jim sledi ena ali več močnih krvavitev. Običajno je to tudi razlog, da obiščejo ginekologa v najkrajšem možnem času. Drugi možni razlogi pa so opažanje klasičnih znakov, značilnih za meno. Lahko se pojavijo vročinski oblivi – valunge. Kar tri četrtine žensk v razvitem svetu jih občuti kot zelo moteče, žal lahko trajajo tudi več kot 10 let. Veliko jih navaja nenadno nepravilno bitje srca, ki poveča anksioznost. Ženske z izrazitimi vročinskimi valovi imajo večje tveganje za razvoj depresivnega vedenja. Upad estrogena vpliva tudi na delovanje možganov, porušeno je spanje, večkratno prebujanje postane resna motnja, pojavijo se nestabilno razpoloženje, nezmožnost koncentracije, razdražljivost, občutek, da ne zmorejo več službenih in domačih opravil. Klasičen stavek, ki ga posameznica pove v ginekološki ambulanti, je: »Vsi mi gredo na živce, še posebno domači, sem zadirčna, živčna in ponoči se prebujam. Ne prepoznam se več.«
Kaj svetujete tem ženskam? Kdaj se priporoča hormonsko nadomestno zdravljenje (HNZ)?
Glavna indikacija za hormonsko nadomestno zdravljenje je odpravljanje srednje močnih ali izrazitih znakov mene, kot so vročinski oblivi, motnje spanja in razpoloženja, upad kognitivnih funkcij ženske. Zdraviti bi morali začeti v perimenopavzi oziroma do 10 let po začetku menopavze. Dobrodošla in varna novost je estrogensko pršilo za zdravljenje prek kože. Vsebuje estrogen, ki ga opredelimo kot 17-β estradiol. Kemijsko je identičen estrogenu, ki nastaja v ženskem telesu. Po sestavi in delovanju je torej enak kot naravni hormon, lahko bi ga opredelili kot »identičnega« lastnemu ženskemu hormonu. Razpršek omogoča natančno odmerjanje in zagotavlja stabilen odmerek čez ves dan brez nihanja v koncentraciji hormonov. A samo tiste, ki nimajo več maternice, terapijo lahko uporabljajo samostojno. Vse ostale morajo uporabljati kombinirano zdravljenje. To pomeni, da nadomeščamo oba spolna hormona, estrogen in progesteron v mikronizirani obliki. Vsak od njiju ima prednosti in slabosti, a kombinacija po kemični obliki obeh identičnih hormonov je varna ter učinkovita.
Zdravljenje s HNZ prinaša marsikatero dobrobit, a tudi nekaj tveganj – ali drži, da HNZ poveča tveganje za razvoj trombembolije in nastanek raka dojke?
Želim si, da bomo ginekologi lahko s strokovnostjo in novimi zdravili – npr. uporabo prek kože – ženske bolj osvestili glede dobrobiti terapije in neželenih učinkov, ki jih s pravilno kombinacijo in prilagojeno dozo ter pravo potjo uporabe izrazito zmanjšamo. V pomenopavzi je dva- do šestkrat večje tveganje za nastanek srčno-žilnih obolenj v primerjavi z obdobjem v perimenopavzi in to prav zaradi padca estrogena. Pospešeno nastaja ateroskleroza, ki dolgoročno vodi v srčno ali možgansko kap. Začne se višati krvni pritisk, celokupni in LDLholesterol naraščata, medtem ko varovalni holesterol HDL začne upadati. Povišajo se tudi krvne maščobe. Tveganje za trombozo pod starostjo 60 let je redko, približno 1–2 primera na 1000 žensk letno. Uporaba 17-β estradiola prek kože ne poveča tveganja za trombozo.
Kadar v terapiji uporabimo tudi progesteron, svetujemo mikronizirani progesteron ali didrogesteron kot zelo varni zdravili. Večinoma svetujemo kombinirano zdravljenje, le pri tistih, ki nimajo več maternice, uporabimo samo estrogen. Slednji se je kot monoterapija v obsežnih študijah pokazal kot varovalni za zbolevanje za rakom dojke. Današnja strokovna dejstva o vplivu nadomestne hormonske terapije za razvoj raka dojk na osnovi vseh študij do zdaj so razkrila, da so sintetični gestageni tisti, ki vplivajo na dojke po 5 letih uporabe. Kombinirana terapija z npr. medroksiprogesteronacetatom je povečala število obolelih žensk za raka dojke. Zato z vsem današnjim znanjem in možnostmi pravega izbora enega ali obeh zdravil, individualnim pristopom za posameznico in najnižjim odmerkom obeh hormonov varno poskrbimo za uporabnice in jim izdatno ohranimo kakovost življenja, kot so jo imele pred menopavzo. Upad spolnih hormonov po menopavzi povzroča tudi pogostejša vnetja sečil in atrofični vaginitis (suhost nožnice), ki jih spremljajo pekoče bolečine, povečan izcedek in boleči spolni odnosi. O težavah v spolnosti poroča kar slaba polovica vseh žensk. Pomaga lokalna estrogenska terapija, ki omogoči neboleče spolne odnose in prepreči vnetja mehurja. Tudi libido po menopavzi upade, nanj poleg upada testosterona vpliva tudi vse več pridruženih bolezni.
Zakaj je pri lajšanju težav v tem obdobju pomembna redna telesna dejavnost oziroma zdrav življenjski slog nasploh?
Redna telesna dejavnost dokazano blaži težave in preprečuje neželene pojave menopavze, ščiti pred boleznimi srca, osteoporozo in nastankom rakavih obolenj. V prednosti so tiste ženske, ki so bile dejavne že prej, saj jim gibanje predstavlja rutino in potrebo. Teže je začeti v menopavzi na novo, zato zdravniki priporočamo, da se ženska vključi v vodeno vadbo že prej, da ostane dejavna ves čas in teže najde izgovore za nedejavnost. Ključ se skriva v doslednosti in vztrajnosti ves čas do pozne starosti.
Ravno nedejavnost, povečana telesna teža in po možnosti kajenje pomembno vplivajo na nastanek raka dojk, ki je najpogostejši ravno v menopavzi. Z aerobno dejavnostjo se poveča imunska obramba, še kako pomembna v času epidemije koronavirusa SARS-CoV-2. Vaje za moč pomagajo povečati gostoto in trdnost kosti. Zadostna in uravnotežena prehrana gre z roko v roki s telesno dejavnostjo. Nizka vsebnost maščob, prehrana z veliko vlakninami in ustrezen vnos kalcija so ključnega pomena za uresničitev vseh koristi vadbe. Med menopavzo ženske hitreje izgubijo mišice in pridobivajo maščobno tkivo okrog trebuha. Telovadba ne le izboljšuje fizično zdravje, ampak tudi razpoloženje s sproščanjem endorfinov, ki blažijo težave.
Kaj kot zdravnica še svetujete ženskam za obvladovanje menopavze?
Seveda v prvi vrsti strokovno obravnavo pri ginekologu in tudi individualno predpisano hormonsko terapijo po meri posameznice. Zaupanje v ginekologa je ključno. Pri tistih, ki ne smejo ali ne želijo hormonskega nadomestnega zdravljenja, so v lekarnah na voljo zdravila brez recepta in prehranska dopolnila. Ginekološka stroka priporoča fitoterapijo – zdravila naravnega izvora, ki so potrjena s kliničnimi preiskavami. To pomeni, da je odmerek varen in delujoč, opredeljeni so tudi negativni učinki. Naravno zdravilo so tablete korenike grozdnate svetilke. Blažijo vročinske valove in izboljšajo razpoloženje. Drugi možni izdelki, ki sodijo med prehranska dopolnila, so narejeni na osnovi hmelja ter fitoestrogeni – izoflavoni črne detelje in soje. Zmerno ublažijo vročinske oblive, so bolj blagi in nimajo pomembno varovalnega učinka za varovanje ženske pred zapleti s strani ožilja in srca, kar hormonska nadomestna terapija s svojim delovanjem nedvomno dokazuje.
S starostjo ženske se tudi sicer povečuje možnost rakavih obolenj. Katera rakava obolenja so v tem življenjskem obdobju najpogostejša? Na katere znake moramo biti pozorni?
Tveganje za razvoj rakavih obolenj za ženske v tretjem življenjskem obdobju narašča povsod po svetu. V Sloveniji letno zboli približno 6000 žensk. Najpogostejši karcinomi so rak dojke, nemelanomski rak kože, rak debelega črevesa in danke, rak pljuč ter ginekološki raki. Znaki so različni, pri dojki ženska s samopregledovanjem lahko otipa novotvorbo, a vendar šele, ko je velika slab centimeter. Zato se držimo državnega programa Dora za mamografska slikanja. Ultrazvok dojk pri mlajših in starejših je dobrodošla metoda dodatne preiskave. Veliko žensk se noče izpostavljati rentgenskemu sevanju in želijo le ultrazvok dojk, saj iščejo preiskave, ki nimajo vpliva na telo. Pri obeh preiskavah lahko najdemo raka že, ko je velik nekaj milimetrov. Oktober je čas, da ponovno pomislimo na roza pentljo in opravimo vse preiskave ter si redno same pregledujemo dojke. Za preprečevanje raka kože se ne izpostavljamo pretiranemu sončenju ali kemičnim snovem na delovnem mestu in bodimo pozorne na rane, ki se ne zacelijo, pigmentne madeže, ki se večajo, spremenijo barvo ali obliko ali začnejo krvaveti. Za raka debelega črevesa redno oddajmo blato v programu Svit. Pozorne moramo biti na krvavo blato ali kri na njem, nepojasnjene driske z izmeničnim zaprtjem, izgubo apetita, hujšanjem in slabokrvnostjo. Na pljuča pomislimo pri dolgotrajnem kajenju in dolgotrajnem kašlju, ob ponavljajočih se pljučnicah, krvavem izpljunku in bolečinah v prsnem košu.
Ženske moramo biti posebno pozorne na znake raka rodil, to so zunanje spolovilo, nožnica, maternica, maternični vrat in jajčnika z jajcevodoma. Bolnic z vsemi ginekološkimi raki je letno približno 700. Z rednimi pregledi vsake posameznice bi lahko veliko primerov preprečili, še več s cepljenjem deklic s cepivom HPV, ki prepreči raka zunanjega spolovila, nožnice, materničnega vratu in zadnjika ter anogenitalne bradavice.
Z državnim presejalnim programom Zora smo v Sloveniji uspešno zmanjšali obolevnost za rakom materničnega vratu. Medtem pa precepljenost deklet proti virusu HPV, predvsem na območju Ljubljane, šepa. Ali je cepljenje smiselno in ali je varno? Kako učinkovito ščiti pred rakavimi spremembami?
Cepljenje proti okužbi z virusi HPV dokazano preprečuje do 95 % raka na materničnem vratu, do 85 % primerov predrakavih sprememb na materničnem vratu, 90 % primerov s HPV povezanega raka zunanjega spolovila. Učinkovito bo preprečilo do 85 % s HPV povezanega raka nožnice. Rak zadnjika bo preprečen v 90 %. Genitalne bradavice bodo preprečene praktično v celoti. Poročani neželeni učinki v Registru neželenih učinkov NIJZ po cepljenju proti HPV so redki, nekaj 10 na leto. Evropska agencija za zdravila (EMA) in Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) redno spremljata varnost cepiv proti HPV in do zdaj še nista zaznali nobenih varnostnih zadržkov za cepljenje. Najpogosteje so poročali o lokalnih reakcijah na mestu cepljenja (otekanje, pordelost). Vsi neželeni učinki so izzveneli v nekaj dneh brez posledic. S študijami niso ugotovili nobene povezave med cepljenjem proti HPV in avtoimunimi boleznimi, neplodnostjo, nevrološkimi motnjami. V prihodnje bi se morali cepiti tudi fantje, okužba HPV povzroča raka zadnjika, penisa, grla in anogenitalne bradavice. S cepljenjem obeh spolov bi preprečili medsebojni prenos in okužbo, ki nastane ob spolnih stikih, ter dosegli imunost populacije.
Pomembno je, da ženske vse življenje hodijo na preventivne ginekološke preglede. Kako situacija, povezana s covidom-19, vpliva na to? Kaj opažate v svoji ambulanti?
V prvem valu epidemije z virusom SARSCoV- 2 pomladi letos so bili kar nekaj časa odpovedani vsi preventivni pregledi žensk v okviru programa Zora. Skrbeli smo le za vse nosečnice in tiste, ki so kazale znake bolezni. Veliko je bilo posvetov po telefonu. Teoretično se zaradi nedostopnosti do pregledov lahko pokaže več obolelih. Po koncu epidemije poskušamo nadoknaditi zamujeno. Močno upam, da se bomo s skupnimi močmi uspeli obraniti drugega vala. Le tako bo dostopnost do ginekologa možna in obravnava posameznice pravočasna. Zato sem hvaležna vsem ljudem, ki se zavedajo družbene odgovornosti do vseh nas, pacientov in zdravnikov.
